A pesar de que los médicos están de acuerdo en varios puntos respecto de la artrodesis vertebral, hay algunas áreas en las que no hay consenso. Estas dos áreas son:
- el tipo de hueso utilizado (autoinjerto o aloinjerto), y
- la cantidad de niveles que deben fusionarse.
¿Qué tipo de hueso debe utilizarse en la fusión?
El tipo de combinación de implante y substituto de injerto óseo utilizado para la cirugía depende, en gran parte, de la elección y la experiencia del cirujano con ciertos productos. El costo, el riesgo, la disponibilidad, la seguridad y la morbilidad posoperatoria son todos factores que deben ser tenidos en cuenta.
Es algunas instancias, puede ser mejor utilizar el propio hueso del paciente. Hay algunas situaciones en las que es más difícil lograr una fusión sólida, por lo cual es razonable usar un mejor injerto óseo. (Véase Figura 1). Factores que pueden dificultar una fusión sólida:
- Cirugía de revisión (injertos con fracaso previo)
- Usuarios de productos con tabaco/tabaco sin humo
- Fusiones de múltiples niveles
- Estados de enfermedad que no permiten la correcta curación del hueso o que requieren de medicamentos para ello.
Autoinjerto óseo para la cirugía de artrodesis vertebral cervical
El autoinjerto óseo (el hueso del mismo paciente) es tomado de la cresta ilíaca (cadera). Esta técnica ha sido el método de referencia desde la década de 1950. El autoinjerto óseo suele alcanzar una fusión en el 90 % al 95 % de los pacientes.
La principal desventaja del uso del autoinjerto óseo es que es necesario hacer otra incisión sobre la cadera para tomar el injerto óseo.
Las posibles complicaciones asociadas con la toma del injerto óseo son:
- Dolor crónico en el sitio del injerto (con dolor que dura de 12 a 24 meses, del 25 % al 30 % del tiempo)1, 2
- Infección
- Sangrado
- Daño al nervio cutáneo femoral lateral (un nervio sensorial que brinda sensibilidad a la parte frontal del muslo)
- Fractura del hueso pélvico.
Las posibilidades de una complicación aumentan con el tamaño del injerto óseo y la obesidad del paciente. Para aquellos pacientes que eligen usar un autoinjerto, muchos consideran que el sitio desde el cual se obtiene el injerto óseo es más doloroso que el sitio de cirugía cervical en sí mismo.
Aloinjerto óseo para la cirugía de artrodesis vertebral cervical
El aloinjerto óseo (es decir, de un banco de huesos o hueso donado de un cadáver) elimina la necesidad de tomar el propio hueso del paciente. Básicamente, el injerto del donante actúa como una estructura de hueso sobre la cual crece el propio hueso del paciente y, con el tiempo, lo reemplaza. No hay células vivas en el injerto óseo, por lo que hay una pequeña chance de que el injerto sea rechazado, como puede suceder con un trasplante de órgano.
Sin embargo, la curación del injerto óseo sigue siendo un problema, ya que hay una mayor probabilidad de fracaso del injerto óseo con un aloinjerto óseo que con un autoinjerto óseo. Habiendo aclarado este punto, es importante saber que ciertos estudios han demostrado que el aloinjerto es similar al autoinjerto en términos de logro de fusiones exitosas.3, 4, 5
Con los aloinjertos, la velocidad de la curación puede ser más lenta que la fusión realizada con un autoinjerto óseo. Además:
- El aloinjerto presenta tasas de fusión casi iguales a las del autoinjerto óseo en la artrodesis vertebral de un nivel
- La instrumentación cervical anterior (placas y tornillos) suele ser empleada con los aloinjertos para aumentar las tasas de fusión
- Con el aumento de la cantidad de niveles que requieren un aloinjerto/fusión, las diferencias en las tasas de fusión entre el aloinjerto y el autoinjerto se vuelven más significativas
Hay un riesgo teórico de transmisión de una infección de un donante. Se estima que el riesgo de contraer una enfermedad como VIH o hepatitis de un aloinjerto es de entre 1 en 200.000 y 1 en un millón. Sin embargo, con los métodos modernos de obtención y esterilización de tejidos óseos, el riesgo es prácticamente insignificante.
Sustitutos de injerto óseo para la cirugía de artrodesis vertebral cervical
En la actualidad, hay múltiples opciones disponibles de sustitutos de injertos óseos. Algunas de las ventajas son que no hay riesgo de transmisión de enfermedad y su disponibilidad inmediata.
Sin embargo, muchos sustitutos de injerto óseo no son estructurales y precisan ser combinados con un dispositivo fabricado que lo sostenga en su lugar mientras se produce la curación del sustituto de injerto óseo. Por lo general, los implantes vertebrales son fabricados a partir de un producto de metal (generalmente titanio), plástico (también conocido como polieteretercetona-PEEK) o fibra de carbono.
En 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos emitió una carta de advertencia con respecto al uso de proteínas morfogenéticas óseas (PMO) en la cirugía cervical. Se han realizado informes de que causa una importante reacción inflamatoria posoperatoria que puede causar una pérdida subsecuente de la vía respiratoria del paciente. Esta es una complicación posoperatoria seria que puede ser potencialmente fatal.
¿Cuántos niveles de fusión?
Otra controversia es cuántos niveles deben ser fusionados al momento de la cirugía. Esto es especialmente cierto para los pacientes que son sometidos a una discectomía cervical anterior y una fusión en presencia de múltiples discos anormales.
Algunos cirujanos prefieren fusionar todos los niveles discales que no tienen un buen aspecto, mientras que en la mayoría de los casos, solo un nivel estará herniado y será sintomático. El pensamiento es que si hay algún otro nivel que no está bien, probablemente deba ser fusionado en el futuro.
El dilema con el aumento de la cantidad de niveles de fusión es que genera más presión y esfuerzo sobre los segmentos no fusionados. Por otro lado, tratar de hacer una selección del nivel o de los dos niveles que se cree que están afectados genera que se trate inadecuadamente el problema del paciente.
Hay otros cirujanos que creen que hacer la fusión solamente de los niveles claramente patológicos (es decir, los que tienen la hernia que causa el dolor de brazo) es lo mejor para mantener un movimiento y una biomecánica más normales del cuello.
No hay una respuesta definitiva con respecto a qué filosofía es la mejor, ya que cada paciente es diferente. Como paciente, la mejor forma de considerar este factor es darse cuenta de que el número de niveles fusionados es un acto de equilibrio. La fusión de una menor cantidad de segmentos de movimiento es preferible, pero el costo puede ser el tratamiento deficiente del problema original o posiblemente la necesidad de realizar la fusión de otro nivel en un futuro cercano.
Es difícil determinar la probabilidad de tener la necesidad de fusionar otro nivel en el futuro. Algunos estudios han sugerido que la tasa de rotura del disco intervertebral adyacente que requiere una cirugía adicional es de entre 10 % y 25 % a lo largo de los 10 años posteriores. Es necesario obtener datos adicionales para poder responder definitivamente a esta controversia.
Referencias::
- Anderson DG, et al. Donor Site Morbidity After Anterior Iliac Crest Bone Harvest for Single-Level Anterior Cervical Discectomy and Fusion.
- Sasso RC, et al. Iliac crest bone graft donor site pain after lumbar interbody fusion: a prospective patient satisfaction outcome assessment.
